Ankieta wymagana do poprawnego ułożenia diety.

Profesjonalne doradztwo żywieniowe i dietetyczne Jacek Wilczak z Zakładu Dietetyki w Katedrze Nauk Fizjologicznych SGGW

Wymagana opłata za konsultację, prosimy o kontakt z przychodnią.

Opłaty można dokonać przelewem na rachunek Santander:

09 1090 2590 0000 0001 4927 1680

Paragon dostępny do odbioru w przychodni po dokonaniu przelewu.

Imię i Nazwisko opiekuna: *

Email *

Numer telefonuPotrzebny do kontaktu w celu umówienia wizyty stacjonarnej

Rodzaj Wizyty *PierwszaKontynuacja

a) Dane zwierzęcia: *WybierzPiesKot

Płeć *WybierzSamicaSamiec

Wiek: *Lata

Rasa:

Aktualna masa ciała:W kg

Kastrowany/Sterylizowana:WybierzTakNie

Jeżeli TAK, kiedy wykonano zabieg:

Tryb życia (dla psa):WybierzWysoka aktywnośćŚrednia aktywnośćNiska aktywnośćWypełniamy tylko dla psa

Tryb życia (dla kota)WybierzWychodzącyNiewychodzący - aktywnyNiewychodzący - mało aktywnyWypełniamy tylko dla kota

Inne (proszę opisać):

c) Ocena apetytu zwierzęcia: *WybierzWzmożonyPrawidłowySłaby / brak apetytuSpaczony

d) Ocena kondycji ciała zwierzęcia :Optymalna kondycja to wartość 5, poniżej 5 niedożywienie (1 - 4), powyżej nadwaga i otyłość (6-9)

e) Opis przypadku/powód konsultacji: *

f) Sposób żywienia (opis dotychczasowego modelu żywienia): *Wyłącznie karmą suchąWyłącznie karmą mokrąWyłącznie karmą suchą i mokrą (żywienie mieszane)Karmą suchą/mokrą oraz posiłkiem przygotowywanym w domuWyłącznie posiłkiem przygotowywanym specjalnie dla zwierzęcia w domu

Kto opracował dawkę pokarmową:SamodzielnieSpecjalista

Dostaje elementy jedzenia domowników/resztki ze stołu *TakNie

inne (BARF itp.):

g) Preferencje smakowe: *

h) Stosowane leczenie: *

i) Inne *

Załącz pliki (badania lekarskie)

Przeciągnij i upuść (lub) Wybierz pliki

Wyślij ankietę