Ankieta wymagana do poprawnego ułożenia diety.

Profesjonalne doradztwo żywieniowe i dietetyczne Jacek Wilczak z Zakładu Dietetyki w Katedrze Nauk Fizjologicznych SGGW

Wymagana opłata za konsultację, prosimy o kontakt z przychodnią.

Opłaty można dokonać przelewem na rachunek Santander:

09 1090 2590 0000 0001 4927 1680

Paragon dostępny do odbioru w przychodni po dokonaniu przelewu.

Imię i Nazwisko opiekuna: *

Email *

Rodzaj Wizyty *

Pierwsza
Kontynuacja

a) Dane zwierzęcia: *

Płeć: *

Wiek: *

Lata

Rasa:

Aktualna masa ciała:

Kastrowany/Sterylizowana:

Jeżeli TAK, kiedy wykonano zabieg:

Tryb życia (dla psa):

Wypełniamy tylko dla psa

Tryb życia (dla kota)

Wypełniamy tylko dla kota

Inne (proszę opisać):

c) Ocena apetytu zwierzęcia: *

d) Ocena kondycji ciała zwierzęcia :

Wybrana wartość: 5

Optymalna kondycja to wartość 5, poniżej 5 niedożywienie (1 - 4), powyżej nadwaga i otyłość (6-9)

e) Opis przypadku/powód konsultacji: *

f) Sposób żywienia (opis dotychczasowego modelu żywienia): *

Wyłącznie karmą suchą
Wyłącznie karmą mokrą
Wyłącznie karmą suchą i mokrą (żywienie mieszane)
Karmą suchą/mokrą oraz posiłkiem przygotowywanym w domu
Wyłącznie posiłkiem przygotowywanym specjalnie dla zwierzęcia w domu

Kto opracował dawkę pokarmową:

Dostaje elementy jedzenia domowników/resztki ze stołu *

inne (BARF itp.):

g) Preferencje smakowe: *

h) Stosowane leczenie: *

i) Inne *

Name

W przypadku chęci załączenia pliku do ankiety, prosimy o przesłanie pliku na adres e-mail: przychodnia@dr-wet.pl, w tytule wpisując „Dieta Ankieta – Załącznik”.

Zadzwoń do nas

Napisz do nas

Lokalizacja

Godziny Otwarcia

Dieta