Ankieta wymagana do poprawnego ułożenia diety.

Wymagana opłata za konsultację, prosimy o kontakt z przychodnią.

Opłaty można dokonać przelewem na rachunek mBank:

17 1140 2004 0000 3602 7877 6308

Paragon dostępny do odbioru w przychodni po dokonaniu przelewu.

Imię i Nazwisko opiekuna: *

Email *

Rodzaj Wizyty *

• Pierwsza
• Kontynuacja

a) Dane zwierzęcia: *PiesKot

Płeć: *♀ Samica♂ Samiec

Wiek: *

Lata

Rasa:

Aktualna masa ciała:

kg

Kastrowany/Sterylizowana:TakNie

Jeżeli TAK, kiedy wykonano zabieg:

Tryb życia (dla psa):Wysoka aktywność Średnia aktywność Niska aktywność

Wypełniamy tylko dla psa

Tryb życia (dla kota)Wychodzący Niewychodzący – aktywnyNiewychodzący – mało aktywny

Wypełniamy tylko dla kota

Inne (proszę opisać):

c) Ocena apetytu zwierzęcia: *Wzmożony Prawidłowy Słaby/ brak apetytu Spaczony

d) Ocena kondycji ciała zwierzęcia :

Wybrana wartość: 5

Optymalna kondycja to wartość 5, poniżej 5 niedożywienie (1 - 4), powyżej nadwaga i otyłość (6-9)

e) Opis przypadku/powód konsultacji: *

f) Sposób żywienia (opis dotychczasowego modelu żywienia): *

• Wyłącznie karmą suchą
• Wyłącznie karmą mokrą
• Wyłącznie karmą suchą i mokrą (żywienie mieszane)
• Karmą suchą/mokrą oraz posiłkiem przygotowywanym w domu
• Wyłącznie posiłkiem przygotowywanym specjalnie dla zwierzęcia w domu

Kto opracował dawkę pokarmową: SamodzielnieSpecjalista

Dostaje elementy jedzenia domowników/resztki ze stołu *

• Tak
• Nie

inne (BARF itp.):

g) Preferencje smakowe: *

h) Stosowane leczenie: *

i) Inne *

Comment

Wyślij Ankietę

W przypadku chęci załączenia pliku do ankiety, prosimy o przesłanie pliku na adres e-mail przychodnia@dr-wet.pl, w tytule wpisując „Dieta Ankieta – Załącznik”.